SELEKCJA CHORYCH DO LECZENIA
W większości szpitali leczenie chorych z zaawansowanym rakiem sutka odbywa się według ustalonego wzorca. Jeżeli chora jest w wieku przed przekwitaniem, usuwa się jej jajniki. Jeśli takie leczenie zawodzi, podaje się hormony doustnie lub we wstrzyknięciach. Jeżeli guz nadal się powiększa, dokonuje się usunięcia nadnerczy. W niewielu ośrodkach usuwa się też przysadkę, ale taka operacja wymaga warunków odpowiednich do wykonywania operacji neurochirurgicznych. Prawie wszystkie chore są leczone według tego schematu, ponieważ dotychczas nie opracowano kryteriów dla dobierania odpowiednich przypadków, a eliminowania takich, w których większe zabiegi chirurgiczne nie są potrzebne. W ostatnich kilka latach odkryto nową próbę, która przynosi praktyczne propozycje dla właściwego doboru chorych. Pracownicy naukowi w Anglii, Francji, Japonii i Stanach Zjednoczonych wykazali, że chore podatne na leczenie wydzielają z moczem prawidłową ilość ciał pochodzących z hormonów męskich, podczas gdy chore niepodatne wydzielają nieprawidłowo niską ilość tych ciał. Przyczyna takiej zależności między wydzielaniem androgenów a klinicznym przebiegiem raka sutka jest zupełnie nieznana, ale praktyczne korzyści uzyskiwane za pomocą tego testu są wyraźne.
Spostrzeżenia dotyczące zależności między wytwarzaniem hormonu a podatnością nowotworu na leczenie mają duże znaczenie. Z tego powodu zostały zapoczątkowane szeroko zakrojone poszukiwania podobnych powiązań z rakiem mniej rozprzestrzenionym, a nawet u zdrowych kobiet.
Wczesny rak sutka:
W większości przypadków rak sutka występuje na początku w postaci niewielkiego guzka. Większość guzków znajdowanych w sutku jest charakteru niezłośliwego, ale pewne rozpoznanie raka można uzyskać tylko po usunięciu i mikroskopowym zbadaniu guzka. U niektórych chorych w chwili rozpoznania nowotwór już rozprzestrzenił się do odległych części ciała (przerzuty). Jako pierwsze są zazwyczaj zajęte węzły w dole pachowym. Doszczętna operacja raka sutka polega na usunięciu całego sutka z okolicznymi węzłami chłonnymi.
Wciąż jeszcze trwa dyskusja, czy i w jakiej mierze operacja może zapewnić prawdziwe wyleczenie raka, ale większość chorych żyje dłużej niż 5—10 lat bez jakichkolwiek objawów choroby. Niemniej powstało do rozwiązania ważne zagadnienie: u pewnej liczby chorych pojawia się bardzo szybko nawrót choroby i nie znamy, jak dotąd, sposobów zupełnie pewnego ustalenia przed operacją, u których kobiet ta wznowa się pojawi.
Ostatnio uzyskane zostały dowody, że kobiety, u których w krótkim czasie dochodziło do wznowy raka, wykazują ten sam objaw, jaki występuje u chorych z zaawansowanym rakiem: wydalają one z moczem bardzo małą ilość metabolitów androgenowych. To spostrzeżenie dało bodziec do podjęcia w skali międzynarodowej prób zmierzających do uzupełnienia operacji raka sutka dodatkowymi metodami leczenia, które mogłoby zmniejszyć częstość występowania wznowy nowotworu. Staje się obecnie niezbędne opracowanie kryteriów selekcji chorych do takiego zapobiegawczego leczenia uzupełniającego. Stosowanie tego leczenia bowiem u wszystkich pacjentek objęłoby również i te przypadki, w których operacja zapewniałaby sama przez się całkowite wyleczenie bez dodatkowego leczenia mogącego spowodować niepożądane skutki uboczne.
Przedkliniczny okres raka sutka:
Stwierdzenie, że niektóre chore z wczesnym rakiem sutka wykazują wyraźne anomalie w wydalaniu sterydów z moczem, pobudziło onkologów do interesujących rozważań. Czy obecność małego guzka, niekiedy nie większego niż ziarnko grochu, prowadzi już do zaburzeń w wydalaniu hormonów, czy też owa anomalia hormonalna nie ma związku z genezą raka? Należy z naciskiem podkreślić, że do okresu, w którym rak może być rozpoznany, upływa czas, równy 2/3 długości życia guza. Jeśli nowotwór rozpoczyna swe życie jako jedna komórka, to po pierwszym podziale powstają 2 komórki, a po ich podziale — 4. Te z kolei dzielą się na 8 komórek, później na 16, 32, 64, 128 itd. Między jednym a następnym podziałem komórek upływa około miesiąca, tak iż musi upłynąć wiele czasu, zanim utworzy się skupisko 100 milionów komórek, a dopiero przy takiej liczbie komórek staje się widoczny lub wyczuwalny mały guzek w sutku.
Wprawdzie utworzenie takiego guzka może trwać długo, ale powstał on w wyniku zaledwie 30 kolejnych podziałów komórek. Gdy guzek stał się już widoczny, wystarczy niewiele dalszych podziałów (zwykle około 10—15), aby się utworzył wielki guz (jeżeli nie podjęto wcześniej leczenia).
Obliczono, że w przypadku raka sutka długość okresu, w którym z jednej komórki powstaje 100 milionów komórek, wynosi przeciętnie 10 lat. Jeżeli przemiana komórki prawidłowej w komórkę złośliwą jest spowodowana nieprawidłowym pod względem hormonalnym środowiskiem lub jeżeli kolejne podziały komórek odbywają się szybko pod wpływem rozko-jarzonej regulacji hormonalnej, to powinniśmy poszukiwać zmian nowotworowych w sutku już u kobiet po trzydziestce, ponieważ w 10 lat później następuje nagły wzrost zapadalności na raka sutka.
Badania perspektywiczne:
Jedynym sposobem sprawdzenia, czy zaburzenia w wytwarzaniu hormonów poprzedzają pojawienie się raka sutka, są badania perspektywiczne. Oznacza to, że należałoby zbadać dokładnie zachowanie się środowiska hormonalnego w wielkiej zbiorowości zdrowych kobiet, a następnie zaczekać, aż część zbadanych osób zgłosi się z objawami raka sutka. Sprawdzenie zapisu uprzednich badań wyjaśni, czy istniały u tych osób zaburzenia w wydzielaniu hormonów, zanim został wykryty rak.
Takie badania prowadzone są w ciągu ostatnich lat w Imperial Cancer Research Fund w Guy's Hospital w Londynie. Chociaż rak sutka jest najbardziej pospolitym rakiem u kobiet, rozpiętość wieku kobiet, u których on występuje, jest znaczna. U kobiet w wieku 35—55 lat występuje on co roku w pro-
porcji 1 :800. Można więc oczekiwać, że wśród populacji 5000 zdrowych ochotniczek, znajdzie się co roku 6 przypadków raka sutka.
Badanie, o którym mowa prowadzone jest w Guernsey. Ta mała wyspa ma 45 000 mieszkańców silnie ze sobą spowinowaconych i odznaczających się mocnym poczuciem obywatelskim. Pozwoliło to zebrać całodobową ilość moczu od 5000 ochotniczek. Równie ważne jest to, że na wyspie pracuje niewielu lekarzy i jest tylko jeden szpital, co zapewnia, że żaden przypadek raka wśród 5000 ochotniczek nie będzie przeoczony. Mocz zamrażano do —20 C° i przesyłano samolotem do badania do Londynu. Badanie wszystkich 5000 próbek moczu na obecność androgenów byłoby bardzo pracochłonne i trudne, więc sporządzano wyciąg z moczu do przechowania. Gdy u którejkolwiek z pośród 5000 ochotniczek wykrywano raka, wykonywano analizę jej moczu poszukując metabolitów androgenowych oraz w moczu 10 zdrowych kobiet. Ponieważ przyjęto za słuszną tezę, że u kobiet chorych na raka poziom sterydów w moczu jest obniżony już przed wykryciem raka, więc oczekiwano, że wyniki badania moczu kobiet chorych na raka powinny się różnić od wyników badania moczu zdrowych kobiet.
Z tymczasowych doniesień z Guernsey wynika, że u % kobiet chorych na raka sutka zaburzenia w wydalaniu sterydów istniały już przed pojawieniem się raka.
Wczesne rozpoznanie:
Jeżeli pierwsze wyniki doświadczeń z Guernsey zostaną potwierdzone, to powstanie możliwość wyodrębnienia za pomocą wspomnianych badań grupy pozornie zdrowych kobiet, które są w znacznym stopniu zagrożone rakiem sutka. Istnieje także inny nowy sposób wykrywania bardzo drobnych guzków sutka. Polega on na specjalnym sposobie badania radiologicznego, zwanym mammografią, który pozwala wykryć nawet guzki tak małe, że nie mogłyby one być wykryte żadnymi klinicznymi metodami badania.
Jest więc nadzieja, że wczesna operacja przypadków raka wykrytego tym nowym sposobem usunie go z organizmu, zanim się wysieje do innych części ciała. Przyszłość pokaże, czy takie postępowanie będzie istotnie tą skuteczną bronią, która pozwoli zwiększyć odsetek osób wyleczonych za pomocą doszczętnej operacji. Może się jednak okazać bardzo użyteczne w skojarzeniu z testem hormonalnym.
Postępowanie najbardziej idealne musiałoby polegać na cofnięciu się aż do takiego stadium rozwoju raka, w którym nie mógłby on jeszcze być wykryty żadnymi metodami fizycznymi i na uregulowaniu zasadniczych zaburzeń endokrynologicznych. Ale musimy się liczyć, niestety, ze smutnym faktem, że nie wiemy dotychczas nic pewnego o zaburzeniach hormonalnych znamionujących się nieprawidłowym wydzielaniem w moczu składników rozpadu androgenów. Środowisko hormonalne można porównać do kolejowej stacji rozdzielczej. Gdy jeden wagon zderzy się z drugim, to siła uderzenia przenosi się na następne wagony pociągu, a jeśli pociąg uderzy w przeszkodę, to wsteczna fala wstrząsu przebiegnie w odwrotnym kierunku. Podobnie ma się rzecz z hormonami, jest bowiem sprawą prawie niemożliwą zmienić poziom jednego hormonu nie powodując jednocześnie zmiany poziomu lub czynności fizjologicznych kilku innych hormonów.
Pionierskie badania w Guernsey pociągnęły za sobą dalsze próby badawcze, w których dąży się do określenia poziomu sterydów we krwi (a zwłaszcza prekursorów metabolitów androgenów wydalanych z moczem). W Holandii są prowadzone podobne badania nad poziomem estrogenów. Te badania mogą rzucić więcej światła na zaburzenia endokrynologiczne, które wywołują te zmiany.
Możliwości przyszłościowe:
Wciąż jeszcze nie opuszcza ludzi nadzieja, że jakieś przypadkowe odkrycie zmieni z dnia na dzień leczenie raka sutka i innych hormonozależnych nowotworów. Jest jednak o wiele bardziej prawdopodobne, że postęp w zapobieganiu i leczeniu nowotworów hormonozależnych nastąpi dzięki badaniom prowadzonym obecnie na całym świecie lub dzięki nowym osiągnięciom, które za punkt wyjścia obiorą obecne wyniki badań.
W chirurgicznym leczeniu wczesnego lub rozwiniętego raka sutka i stercza nie można już spodziewać się wielkiego postępu. Leczenie hormonalne polegające na usunięciu odpowiednich gruczołów dokrewnych może przynieść niewielką poprawę wyników, jeżeli znajdą się możliwości dostosowania metod do indywidualnych potrzeb pacjenta. Wraz z uzyskaniem możliwości syntetyzowania licznych nowych związków chemicznych 1 stosowania dużych dawek sterydów lub substancji sterydopodobnych zrodziła się nadzieja na dalszy postęp, jednak mimo intensywnych badań wykonanych w ciągu ostatnich dwudziestu lat nie wynaleziono żadnej substancji naprawdę lepszej od sterydów zastosowanych po raz pierwszy już przed 30 laty.
Największą nadzieję można pokładać w chwili obecnej we wczesnym rozpoznawaniu choroby nowotworowej połączonym z wczesnym leczeniem. Na końcu można powiedzieć, że wczesne rozpoznawanie i korygowanie zaburzeń podstawowych procesów endokrynologicznych lub umiejętne kierowanie środowiskiem hormonalnym wydaje się najbardziej obiecujące. Ale ten dzień jest jeszcze bardzo daleki.