ASPEKTY KLINICZNE
Radioterapia ma wiele do zaoferowania w zakresie leczenia niektórych nowotworów niezłośliwych, chociaż wskazania do stosowania tego leczenia są tu nieliczne. Tak np. mała dawka promieni X skierowanych na jajniki może zatrzymać krwawienie miesięczne przez zahamowanie tworzenia się komórek jajowych. Takie postępowanie może być korzystne u kobiet, które mają obfite i nieprzewidziane krwawienia, gdy zbliżają się do wieku przekwitania. U osób cierpiących na nadczynność tarczycy podawanie pozbawionego smaku roztworu jodu promieniotwórczego może stanowić doskonałą niechirurgiczną metodę leczenia i zapewnić szybki powrót do zdrowia. Ponieważ gruczoł tarczowy nie odróżnia atomów jodu promieniotwórczego od atomów jodu niepromieniotwórczego, wchłania owe atomy do komórek wydzielniczych. W ten sposób zostają one poddane napromieniowaniu od wewnątrz i zabite przez „miliony koni trojańskich". Czy nie można zaatakować w podobny sposób raka gruczołu tarczowego? Niestety, tylko rzadko osiąga się na tej drodze pewną poprawę. Złośliwe nowotwory rosną szybko, a ich komórki mnożą się tak gwałtownie, że nie mogą przejawiać regularnego wykonywania swych czynności, tj. wchłaniania jodu i normalnego wydzielania. Krótko mówiąc, komórki nie mogą rozmnażać się szybko i jednocześnie prawidłowo funkcjonować. To odkrycie stanowiło jedno z największych rozczarowań w powojennej historii leczenia nowotworów złośliwych (rak tarczycy może być podatny na zewnętrzne leczenie promieniami, które stosuje się zazwyczaj po uprzednim wycięciu gruczołu tarczowego).
Istnieje, na szczęście, wiele rodzajów nowotworów, w których zabiegi promieniotwórcze mogą być bardzo skuteczne, a w odpowiednich okolicznościach doprowadzić do zupełnego wyleczenia. Już doświadczenia dawniejsze wykazały, że guzy złośliwe różnią się znacznie między sobą w podatności na działanie promieni. Niektóre nowotwory są zupełnie odporne na napromieniowanie w granicach dopuszczalnych dawek, zaś na drugim końcu skali podatności znajdujemy takie nowotwory, które znikają całkowicie i na zawsze pod wpływem niewielkich dawek promieni. Zagadnienie tak znacznej różnicy w podatności jest dotychczas przedmiotem żywego zainteresowania radiologów. Poświęcono już wiele wysiłków badawczych dla wyjaśnienia tego zagadnienia. Dla klinicznego radioterapeuty pozostaje nadal faktem, że np. rak żołądka lub
jelita grubego nie jest wdzięcznym obiektem do leczenia energią promienistą (najwłaściwsze jest tu leczenie chirurgiczne). Niektóre odporne nowotwory mogą nawet powiększać swe rozmiary, mimo iż są energicznie poddawane napromieniowaniu. Z drugiej strony, leczenie promieniami jonizującymi raka jamy ustnej i gardła, raka skóry, pęcherza moczowego i szyjki macicy daje bardzo zachęcające wyniki. Jeszcze inne rodzaje nowotworów złośliwych, jak choroba Hodgkina, są nadzwyczajnie czułe na działanie promieni X. Mianem „promienioczułości" określa się szybkość występowania reakcji i stopień zmniejszania się rozmiarów guza pod wpływem napromieniowania. Z różnych przyczyn, których nie będziemy tutaj rozważać (a które przeważnie nie są dotychczas poznane) pojęcia promienioczułości i uleczalności nie są synonimami.
Każdy rozumie, że operacji chirurgicznej towarzyszy często niedomaganie, ale można je uznać za możliwą do przyjęcia cenę powodzenia. Podobnie i radioterapii może towarzyszyć okres złego samopoczucia, z którymi należy się pogodzić w interesie chorego, a mówiąc ściślej — w interesie wyleczenia go z nowotworu złośliwego. Wspominaliśmy już o zapalnym charakterze odczynu na promienie X i należy się liczyć z tym, że w toku leczenia może u pacjenta rozwinąć się zapalenie gardła (bóle przy połykaniu) lub zapalenie pęcherza moczowego (częste bolesne oddawanie moczu) albo jelita (biegunki) w zależności od narządu, który był napromieniowany. Te przemijające dolegliwości można znacznie złagodzić przez odpowiednie postępowanie i z pewnością nie są one bardziej uciążliwe niż dolegliwości pooperacyjne, na które chory tak łatwo się godzi. Można również pomóc chorym „pozbawiając" te niewidoczne promienie ich mistycznej tajemniczości, ponieważ u niektórych chorych choroba popromienna ma charakter psychogenny, spowodowany obawą przed nieznanym. Można się więc pogodzić z czasowym poczuciem choroby jako skutku radioterapii, zwłaszcza w przypadkach, w których można osiągnąć trwałe wyleczenie. Jednakże zdarza się często, że nowotwór jest już zbyt duży, aby mógł być usunięty chirurgicznie, a także zbyt duży, aby mógł być wyleczony promieniami jonizującymi. Mimo to radioterapia może często doprowadzić do złagodzenia objawów, tj. do złagodzenia bólu, wygojenia złamania patologicznego, wygojenia ropiejącego owrzodzenia, a czasami i do znacznego przedłużenia życia. Jeżeli tego rodzaju działanie łagodzące jest jedynym zadaniem leczenia, to należy unikać zbyt długiego przebywania chorych
w szpitalu, jak również wywoływania bardzo dokuczliwych ubocznych skutków napromieniowania.
Istnieją nowotwory, w których najwłaściwszym postępowaniem jest operacyjne wycięcie guza (jeżeli jest to możliwe), np. rak odbytnicy. Z drugiej strony istnieją nowotwory, w których właściwym postępowaniem jest radioterapia, np. nowotwory układu chłonnego. Są też nowotwory, np. rak krtani, jamy ustnej, szyjki macicy, w których należy oddać pierwszeństwo radioterapii, ponieważ doszczętna operacja chirurgiczna może przynieść bardzo przykre następstwa uboczne, np. utratę głosu po usunięciu krtani. W takich przypadkach należy rozpocząć leczenie od napromieniania, a operację chirurgiczną zachować w rezerwie dla tych pacjentów, u których leczenie promieniami zawiodło. Wreszcie istnieją przypadki nowotworów, w których najlepsze wyniki osiąga się rozsądnie rozważonym leczeniem skojarzonym, łączącym zabieg chirurgiczny z radioterapią. Na przykład po otwarciu pęcherza moczowego chirurg wycina w całości znajdujący się w nim nowotwór z wyjątkiem podstawy, a radioterapeuta umieszcza w ścianie pęcherza ziarna złota promieniotwórczego, aby zniszczyć wszelkie komórki nowotworowe, które mogą się tam znajdować. W ten sposób radioterapeuta oraz chirurdzy różnych specjalności jak chirurg ogólny, otolaryngolog, urolog, neurochirurg, torakochirurg, chirurg plastyk pracują wspólnie w pełnej harmonii, aby stworzyć jak największą możliwość wyleczenia.
Leczenie promieniami jonizującymi i leczenie chirurgiczne można, jeśli zajdzie potrzeba, łączyć również z chemioterapią, tj. ze stosowaniem leków cytotoksycznych (uszkadzających komórkę). Ten sposób leczenia będzie omówiony w następnym rozdziale.
Jak się przedstawia skuteczność radioterapii w leczeniu nowotworów?Nie jest prawdopodobne, aby napromienianie wielkiej masy tkanki nowotworowej mogło doprowadzić do trwałego wyleczenia i nawet małego nowotworu pierwotnego nie można wyleczyć żadnym sposobem, jeżeli dał przerzuty do odległych części ciała. Jednak ważne jest wiedzieć, że można wyleczyć całkowicie wiele osób chorych na nowotwory, jeżeli istnieją ku temu odpowiednie warunki. Niemniej ważne jest, abyśmy podejmowali wszelkie próby i czynili wszystko, col jest w naszej mocy, by coraz więcej chorych mogło być leczonych w takich pomyślnych warunkach.
Od kilkudziesięciu lat panuje zwyczaj określania skuteczności leczenia nowotworów na podstawie wskaźników 5-letniego przeżycia, czyli odsetka chorych, którzy przeżyli 5 lat po doszczętnym leczeniu. Ten umowny 5-letni termin okazał sial bardzo użytecznym miernikiem dla oceny skuteczności różnych metod leczenia nie tylko w poszczególnych ośrodkach przeciwrakowych, lecz także dla oceny wyników osiągniętych w rozmaitych ośrodkach onkologicznych na świecie.1 Warto jeszcze mieć właściwe rozeznanie w kryteriach ostatecznego wyleczenia, które są podane niżej.
O trwałym wyleczeniu choroby nowotworowej mówić można tylko wtedy, gdy w grupie osób, które żyją dłużej niż 5,1 10 i więcej lat po przebytym leczeniu, odsetek śmiertelności powstałej z różnych przyczyn jest identyczny z odsetkiem! śmiertelności notowanej w całej populacji osób tej samej płci i wieku. Badania nad uleczalnością nowotworów przeprowadzone według tych wskaźników wyjawiły, że osobom nawet z takimi rodzajami nowotworów złośliwych, które były dotychczas uważane za nieuleczalne, jak np. choroba Hodgkina, można zapewnić normalną przeciętną długość życia po odpowiednim leczeniu przeprowadzonym w pomyślnych warunkach. Obecnie dąży się do uzyskania wyższego odsetka takich wyników u wszystkich chorych na nowotwory.
Przyszłość:
Co zapowiada przyszłość? Czy można oczekiwać lepszych wyników w leczeniu promieniami jonizującymi? Współczesne aparaty zaopatrzone w filtry umożliwiają radioterapeucie dokonywanie dowolnego wyboru wiązek promieni X o różnej sile. Pozwala to napromieniać złośliwe nowotwory różnej wielkości i kształtu, położone w każdej części ciała. Można obecnie starannie zaplanować technikę napromieniowania, by w całości skierować promienie na sam guz i oszczędzić tkanki okoliczne, co dawniej udawało się jedynie przez wprowadzenie igieł radowych do guza i to tylko w wybranych przypadkach i w dostępnym jego umiejscowieniu. Z czysto technicznego punktu widzenia jest już trudno oczekiwać znaczniejszego postępu w dostarczaniu wymaganej dawki promieni X do wszelkich złośliwych guzów.
Natomiast z punktu widzenia biologicznego są obecnie podejmowane bardzo ciekawe badania nad różnymi możliwościami skuteczniejszego leczenia. Wiemy np., że niektóre związki chemiczne chronią żywe komórki od skutków napromieniowania. Byłoby więc pożądane uzyskać ochronę komórek normalnych tak znaczną, że pozwoliłaby skierować do samego guza jeszcze większą i skuteczniejszą dawkę promieni. Jednak dostępne w chwili obecnej substancje ochronne są niestety toksyczne dla człowieka, albo — co gorsze — chronią nie tylko tkanki prawidłowe, ale i tkanki nowotworowe. Inne podejście do tego zagadnienia mogłoby polegać na zwiększeniu wrażliwości komórek na działanie promieni i takie próby zapowiadają się obecnie obiecująco. Należy jednak ponownie podkreślić, że potrzebne są przede wszystkim takie środki, które zwiększałyby tylko wrażliwość guza nie wzmagając jednocześnie wrażliwości tkanki prawidłowej znajdującej się w obrębie guza i w jego otoczeniu. Przed kilkunastu laty spostrzeżono, że żywe komórki stawały się bardziej wrażliwe na napromieniowanie, gdy były utrzymywane na wysokim poziomie utlenienia. I przeciwnie, były one bardziej oporne na działanie promieni, gdy napromieniowanie odbywało się w warunkach niedotlenienia. Co więcej, wydaje się prawdopodobne, że niektóre nowotwory dlatego nie są wrażliwe na promienie, ponieważ pewna część ich komórek zawiera mało tlenu i z tego powodu jest mniej wrażliwa na promienie jonizujące. Komórki te mogą się rozmnożyć po napromieniowaniu, utworzyć wielki guz i doprowadzić do zejścia śmiertelnego. Wspomniane spostrzeżenia i odkrycia radiobiologiczne pozwoliły ustalić 3 możliwości postępowania klinicznego.
Jedną z tych możliwości byłoby pogrążenie chorego w sztuczny sposób w stan anoksji czy hipoksji, co niestety jest nie do przyjęcia, ponieważ mózg nie znosi nawet krótkotrwałego przerwania dopływu tlenu. Można jednak w przypadku niektórych nowotworów kończyn dolnych wywołać za pomocą opaski uciskającej względne niedotlenienie kończyny i guza. Okazało się, że w takich warunkach można stosować znacznie większe dawki promieni niż te, które są tolerowane w normalnym stanie utlenienia. Należy jednak sprawdzić, czy tak potraktowane nowotwory okażą się bardziej uleczalne, tj. czy zwiększy się odsetek chorych wyleczonych.
W wielu ośrodkach badania prowadzono w przeciwnym kierunku. Umieszczano chorych w szczelnie zamkniętej komorze, do której dopływał tlen pod wzmożonym ciśnieniem. Doświadczalne badania biologiczne wykazały, że oksygenacja hiperbaryczna wzmaga zawartość tlenu w promieniooporność I skupieniach komórek. Stwierdzono także, że w warunkach nadciśnienia tlenowego prawidłowe tkanki pacjenta i tkanka nowotworowa stają się bardziej wrażliwe na promienie jonizujące. Jednak i w tych badaniach pozostaje do wykazania, czy te metody pozwalają wyleczyć większy odsetek chorych. Powinny więc być prowadzone dalsze badania, a ich wyników oczekuje się z wielkim zainteresowaniem.
Możliwość wyzyskania do badań zjawiska promieniooporności niedotlenionych komórek nowotworowych polega na użyciu szybkich elektronów. Od kilkunastu lat jest wiadome, że efektywność działania szybkich elektronów jest mniej zależna od obecności tlenu w komórkach tkanek zdrowych i w komórkach nowotworowych niż efektywność działania promieni X i gamma. Chociaż szybkie elektrony były wytwarzane dotychczas tylko w wielkich cyklotronach, to obecnie można je otrzymać z przyrządów bardziej praktycznych i o mniejszych rozmiarach. Mają być wszczęte na szeroką skalę badania doświadczalne i kliniczne. Wydaje się, że badania staną się jedną z najbardziej interesujących dziedzin badawczych w zakresie radioterapii.