Radioterapia ma wiele do zaoferowania w zakresie leczenia niektórych nowotworów niezłośliwych, chociaż wskazania do stosowania tego leczenia są tu nieliczne. Tak np. mała dawka promieni X skierowanych na jajniki może zatrzymać krwawie­nie miesięczne przez zahamowanie tworzenia się komórek ja­jowych. Takie postępowanie może być korzystne u kobiet, które mają obfite i nieprzewidziane krwawienia, gdy zbliżają się do wieku przekwitania. U osób cierpiących na nadczyn­ność tarczycy podawanie pozbawionego smaku roztworu jodu promieniotwórczego może stanowić doskonałą niechirurgiczną metodę leczenia i zapewnić szybki powrót do zdrowia. Ponie­waż gruczoł tarczowy nie odróżnia atomów jodu promienio­twórczego od atomów jodu niepromieniotwórczego, wchłania owe atomy do komórek wydzielniczych. W ten sposób zostają one poddane napromieniowaniu od wewnątrz i zabite przez „miliony koni trojańskich". Czy nie można zaatakować w po­dobny sposób raka gruczołu tarczowego? Niestety, tylko rzad­ko osiąga się na tej drodze pewną poprawę. Złośliwe nowo­twory rosną szybko, a ich komórki mnożą się tak gwałtownie, że nie mogą przejawiać regularnego wykonywania swych czynności, tj. wchłaniania jodu i normalnego wydzielania. Krótko mówiąc, komórki nie mogą rozmnażać się szybko i jednocześnie prawidłowo funkcjonować. To odkrycie stano­wiło jedno z największych rozczarowań w powojennej historii leczenia nowotworów złośliwych (rak tarczycy może być po­datny na zewnętrzne leczenie promieniami, które stosuje się zazwyczaj po uprzednim wycięciu gruczołu tarczowego). Istnieje, na szczęście, wiele rodzajów nowotworów, w któ­rych zabiegi promieniotwórcze mogą być bardzo skuteczne, a w odpowiednich okolicznościach doprowadzić do zupełnego wyleczenia. Już doświadczenia dawniejsze wykazały, że guzy złośliwe różnią się znacznie między sobą w podatności na dzia­łanie promieni. Niektóre nowotwory są zupełnie odporne na napromieniowanie w granicach dopuszczalnych dawek, zaś na drugim końcu skali podatności znajdujemy takie nowotwo­ry, które znikają całkowicie i na zawsze pod wpływem nie­wielkich dawek promieni. Zagadnienie tak znacznej różnicy w podatności jest dotychczas przedmiotem żywego zaintere­sowania radiologów. Poświęcono już wiele wysiłków badaw­czych dla wyjaśnienia tego zagadnienia. Dla klinicznego ra­dioterapeuty pozostaje nadal faktem, że np. rak żołądka lub jelita grubego nie jest wdzięcznym obiektem do leczenia ener­gią promienistą (najwłaściwsze jest tu leczenie chirurgiczne). Niektóre odporne nowotwory mogą nawet powiększać swe rozmiary, mimo iż są energicznie poddawane napromieniowa­niu. Z drugiej strony, leczenie promieniami jonizującymi raka jamy ustnej i gardła, raka skóry, pęcherza moczowego i szyjki macicy daje bardzo zachęcające wyniki. Jeszcze inne rodzaje nowotworów złośliwych, jak choroba Hodgkina, są nadzwy­czajnie czułe na działanie promieni X. Mianem „promienioczułości" określa się szybkość występowania reakcji i stopień zmniejszania się rozmiarów guza pod wpływem napromienio­wania. Z różnych przyczyn, których nie będziemy tutaj roz­ważać (a które przeważnie nie są dotychczas poznane) pojęcia promienioczułości i uleczalności nie są synonimami. Każdy rozumie, że operacji chirurgicznej towarzyszy często niedomaganie, ale można je uznać za możliwą do przyjęcia cenę powodzenia. Podobnie i radioterapii może towarzyszyć okres złego samopoczucia, z którymi należy się pogodzić w interesie chorego, a mówiąc ściślej — w interesie wylecze­nia go z nowotworu złośliwego. Wspominaliśmy już o zapal­nym charakterze odczynu na promienie X i należy się liczyć z tym, że w toku leczenia może u pacjenta rozwinąć się zapa­lenie gardła (bóle przy połykaniu) lub zapalenie pęcherza mo­czowego (częste bolesne oddawanie moczu) albo jelita (bie­gunki) w zależności od narządu, który był napromieniowany. Te przemijające dolegliwości można znacznie złagodzić przez odpowiednie postępowanie i z pewnością nie są one bardziej uciążliwe niż dolegliwości pooperacyjne, na które chory tak łatwo się godzi. Można również pomóc chorym „pozbawiając" te niewidoczne promienie ich mistycznej tajemniczości, po­nieważ u niektórych chorych choroba popromienna ma cha­rakter psychogenny, spowodowany obawą przed nieznanym. Można się więc pogodzić z czasowym poczuciem choroby ja­ko skutku radioterapii, zwłaszcza w przypadkach, w których można osiągnąć trwałe wyleczenie. Jednakże zdarza się często, że nowotwór jest już zbyt duży, aby mógł być usunięty chi­rurgicznie, a także zbyt duży, aby mógł być wyleczony pro­mieniami jonizującymi. Mimo to radioterapia może często do­prowadzić do złagodzenia objawów, tj. do złagodzenia bólu, wygojenia złamania patologicznego, wygojenia ropiejącego owrzodzenia, a czasami i do znacznego przedłużenia życia. Je­żeli tego rodzaju działanie łagodzące jest jedynym zadaniem leczenia, to należy unikać zbyt długiego przebywania chorych w szpitalu, jak również wywoływania bardzo dokuczliwych ubocznych skutków napromieniowania. Istnieją nowotwory, w których najwłaściwszym postępowa­niem jest operacyjne wycięcie guza (jeżeli jest to możliwe), np. rak odbytnicy. Z drugiej strony istnieją nowotwory, w któ­rych właściwym postępowaniem jest radioterapia, np. nowo­twory układu chłonnego. Są też nowotwory, np. rak krtani, ja­my ustnej, szyjki macicy, w których należy oddać pierwszeń­stwo radioterapii, ponieważ doszczętna operacja chirurgiczna może przynieść bardzo przykre następstwa uboczne, np. utra­tę głosu po usunięciu krtani. W takich przypadkach należy rozpocząć leczenie od napromieniania, a operację chirurgiczną zachować w rezerwie dla tych pacjentów, u których leczenie promieniami zawiodło. Wreszcie istnieją przypadki nowotwo­rów, w których najlepsze wyniki osiąga się rozsądnie rozwa­żonym leczeniem skojarzonym, łączącym zabieg chirurgiczny z radioterapią. Na przykład po otwarciu pęcherza moczowego chirurg wycina w całości znajdujący się w nim nowotwór z wyjątkiem podstawy, a radioterapeuta umieszcza w ścianie pęcherza ziarna złota promieniotwórczego, aby zniszczyć wszelkie komórki nowotworowe, które mogą się tam znajdo­wać. W ten sposób radioterapeuta oraz chirurdzy różnych specjalności jak chirurg ogólny, otolaryngolog, urolog, neuro­chirurg, torakochirurg, chirurg plastyk pracują wspólnie w pełnej harmonii, aby stworzyć jak największą możliwość wyleczenia. Leczenie promieniami jonizującymi i leczenie chirurgiczne można, jeśli zajdzie potrzeba, łączyć również z chemioterapią, tj. ze stosowaniem leków cytotoksycznych (uszkadzających komórkę). Ten sposób leczenia będzie omówiony w następ­nym rozdziale. Jak się przedstawia skuteczność radioterapii w leczeniu no­wotworów?Nie jest prawdopodobne, aby napromienianie wielkiej masy tkanki nowotworowej mogło doprowadzić do trwałego wyleczenia i nawet małego nowotworu pierwotnego nie można wyleczyć żadnym sposobem, jeżeli dał przerzuty do odległych części ciała. Jednak ważne jest wiedzieć, że można wyleczyć całkowicie wiele osób chorych na nowotwory, jeżeli istnieją ku temu odpowiednie warunki. Niemniej ważne jest, abyśmy podejmowali wszelkie próby i czynili wszystko, col jest w naszej mocy, by coraz więcej chorych mogło być leczonych w takich pomyślnych warunkach. Od kilkudziesięciu lat panuje zwyczaj określania skuteczności leczenia nowotworów na podstawie wskaźników 5-letniego przeżycia, czyli odsetka chorych, którzy przeżyli 5 lat po doszczętnym leczeniu. Ten umowny 5-letni termin okazał sial bardzo użytecznym miernikiem dla oceny skuteczności różnych metod leczenia nie tylko w poszczególnych ośrodkach przeciwrakowych, lecz także dla oceny wyników osiągniętych w rozmaitych ośrodkach onkologicznych na świecie.1 Warto jeszcze mieć właściwe rozeznanie w kryteriach ostatecznego wyleczenia, które są podane niżej. O trwałym wyleczeniu choroby nowotworowej mówić moż­na tylko wtedy, gdy w grupie osób, które żyją dłużej niż 5,1 10 i więcej lat po przebytym leczeniu, odsetek śmiertelności powstałej z różnych przyczyn jest identyczny z odsetkiem! śmiertelności notowanej w całej populacji osób tej samej płci i wieku. Badania nad uleczalnością nowotworów przeprowa­dzone według tych wskaźników wyjawiły, że osobom nawet z takimi rodzajami nowotworów złośliwych, które były do­tychczas uważane za nieuleczalne, jak np. choroba Hodgkina, można zapewnić normalną przeciętną długość życia po odpo­wiednim leczeniu przeprowadzonym w pomyślnych warun­kach. Obecnie dąży się do uzyskania wyższego odsetka takich wyników u wszystkich chorych na nowotwory. Przyszłość: Co zapowiada przyszłość? Czy można oczekiwać lepszych wy­ników w leczeniu promieniami jonizującymi? Współczesne aparaty zaopatrzone w filtry umożliwiają radioterapeucie do­konywanie dowolnego wyboru wiązek promieni X o różnej sile. Pozwala to napromieniać złośliwe nowotwory różnej wiel­kości i kształtu, położone w każdej części ciała. Można obec­nie starannie zaplanować technikę napromieniowania, by w całości skierować promienie na sam guz i oszczędzić tkanki okoliczne, co dawniej udawało się jedynie przez wprowadze­nie igieł radowych do guza i to tylko w wybranych przypad­kach i w dostępnym jego umiejscowieniu. Z czysto technicz­nego punktu widzenia jest już trudno oczekiwać znaczniejsze­go postępu w dostarczaniu wymaganej dawki promieni X do wszelkich złośliwych guzów. Natomiast z punktu widzenia biologicznego są obecnie po­dejmowane bardzo ciekawe badania nad różnymi możliwościa­mi skuteczniejszego leczenia. Wiemy np., że niektóre związki chemiczne chronią żywe komórki od skutków napromieniowa­nia. Byłoby więc pożądane uzyskać ochronę komórek nor­malnych tak znaczną, że pozwoliłaby skierować do samego guza jeszcze większą i skuteczniejszą dawkę promieni. Jednak dostępne w chwili obecnej substancje ochronne są niestety toksyczne dla człowieka, albo — co gorsze — chronią nie tylko tkanki prawidłowe, ale i tkanki nowotworowe. Inne po­dejście do tego zagadnienia mogłoby polegać na zwiększeniu wrażliwości komórek na działanie promieni i takie próby za­powiadają się obecnie obiecująco. Należy jednak ponownie podkreślić, że potrzebne są przede wszystkim takie środki, które zwiększałyby tylko wrażliwość guza nie wzmagając jed­nocześnie wrażliwości tkanki prawidłowej znajdującej się w obrębie guza i w jego otoczeniu. Przed kilkunastu laty spo­strzeżono, że żywe komórki stawały się bardziej wrażliwe na napromieniowanie, gdy były utrzymywane na wysokim pozio­mie utlenienia. I przeciwnie, były one bardziej oporne na dzia­łanie promieni, gdy napromieniowanie odbywało się w warun­kach niedotlenienia. Co więcej, wydaje się prawdopodobne, że niektóre nowotwory dlatego nie są wrażliwe na promienie, po­nieważ pewna część ich komórek zawiera mało tlenu i z tego powodu jest mniej wrażliwa na promienie jonizujące. Komór­ki te mogą się rozmnożyć po napromieniowaniu, utworzyć wielki guz i doprowadzić do zejścia śmiertelnego. Wspomnia­ne spostrzeżenia i odkrycia radiobiologiczne pozwoliły ustalić 3 możliwości postępowania klinicznego. Jedną z tych możliwości byłoby pogrążenie chorego w sztuczny sposób w stan anoksji czy hipoksji, co niestety jest nie do przyjęcia, ponieważ mózg nie znosi nawet krótko­trwałego przerwania dopływu tlenu. Można jednak w przypad­ku niektórych nowotworów kończyn dolnych wywołać za po­mocą opaski uciskającej względne niedotlenienie kończyny i guza. Okazało się, że w takich warunkach można stosować znacznie większe dawki promieni niż te, które są tolerowane w normalnym stanie utlenienia. Należy jednak sprawdzić, czy tak potraktowane nowotwory okażą się bardziej uleczalne, tj. czy zwiększy się odsetek chorych wyleczonych. W wielu ośrodkach badania prowadzono w przeciwnym kierunku. Umieszczano chorych w szczelnie zamkniętej komo­rze, do której dopływał tlen pod wzmożonym ciśnieniem. Do­świadczalne badania biologiczne wykazały, że oksygenacja hiperbaryczna wzmaga zawartość tlenu w promieniooporność I skupieniach komórek. Stwierdzono także, że w warunkach nadciśnienia tlenowego prawidłowe tkanki pacjenta i tkanka nowotworowa stają się bardziej wrażliwe na promienie joni­zujące. Jednak i w tych badaniach pozostaje do wykazania, czy te metody pozwalają wyleczyć większy odsetek chorych. Powinny więc być prowadzone dalsze badania, a ich wyników oczekuje się z wielkim zainteresowaniem. Możliwość wyzyskania do badań zjawiska promieniooporności niedotlenionych komórek nowotworowych polega na użyciu szybkich elektronów. Od kilkunastu lat jest wiadome, że efektywność działania szybkich elektronów jest mniej za­leżna od obecności tlenu w komórkach tkanek zdrowych i w komórkach nowotworowych niż efektywność działania promieni X i gamma. Chociaż szybkie elektrony były wytwa­rzane dotychczas tylko w wielkich cyklotronach, to obecnie można je otrzymać z przyrządów bardziej praktycznych i o mniejszych rozmiarach. Mają być wszczęte na szeroką ska­lę badania doświadczalne i kliniczne. Wydaje się, że badania staną się jedną z najbardziej interesujących dziedzin badaw­czych w zakresie radioterapii.